取消门诊输液观察②：选择静脉输液应慎之又慎

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<article><section data-type="rtext">原标题：选择静脉输液应慎之又慎2012年～2014年的国家药品不良反应监测年度报告显示，从药品剂型看，涉及注射剂的不良反应报告占总报告数的比重逐年上升，分别达到56.7%、58.7%和60.9%；从给药方式看，静脉注射引起的不良反应均超过总报告数的50%，2014年甚至高达57.8%。“大病小病，先吊两瓶”，我国很多患者和医生认为输液是万能的，却忽视了输液可能出现的不良反应，对于输液的长期危害更是知之甚少。任何环节把关不严，都会引起不良反应“静脉输液，输注药物随血液迅速遍布全身，安全性尤为重要。”天津市药品不良反应监测中心主任宋立刚说，保证输液安全涉及输液产品质量、配方组成、临床医生处方配伍、护士加药、输液器具选择、规范操作等多个方面，任何一个方面出问题，都可能引起不良反应，轻者出现寒战、发热、荨麻疹等，重者引发休克、败血症甚至死亡。我国首部输液安全专家共识指出，只有在患者出现吞咽困难、严重吸收障碍（呕吐、严重腹泻等）及出现病情危重、发展迅速、药物在组织中必须较快达到高浓度才能紧急处理等情况下，才需使用静脉输液。北京市医院管理局总药师委员会委员、北京天坛医院药剂科主任赵志刚说，静脉输液，在临床诊疗中不是迫不得已就不应该使用。然而，在我国，即使是普通感冒也有很多人会主动选择输液治疗。
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 一项针对某基层医院的调查结果显示，120名感冒患者中接受门诊输液的有24名，占20%，主要是老年人和儿童，且平均用药多达6种，包括抗菌药物、利巴韦林、双黄连、维生素等。检查结果表明，这24名患者没有细菌感染的诊断依据。看不见的不溶性微粒和内毒素静脉输液所用液体中还有两种潜在的危险源——内毒素和不溶性微粒。这两种肉眼无法观察到的物质，存在于每一瓶看上去澄清洁净的液体中，不可能100%清除。一位专家指出，注射液作为严格的无菌液体制剂，在灭菌的过程中不可避免地产生内毒素，“通俗地讲，内毒素就是灭菌过程中细菌脱落的细胞表皮”。赵志刚介绍，内毒素具有致热性和致死性毒性，可引起白细胞增多症、弥散性血管内凝血、内毒素血症等。“但最常见的还是其致热性”。当进入人体内的内毒素达到1毫克/千克时，人体就会出现体温升高、恶心呕吐等症状，严重者甚至昏迷、虚脱，如不及时抢救可危及生命。内毒素还具有累加性，药品、输液器具的生产，输液环境等都可能引入内毒素，即使药品内毒素含量符合规定，各环节产生内毒素的累加也可能会超出人体所能承受的限量。（下转第3版）（上接第1版）不溶性微粒所引起的潜在长期性危害更加隐蔽。这种微粒粒径在1微米～50微米，肉眼不可见，包括橡胶微粒、塑料微粒、玻璃碎屑微粒、毛屑索条等，可在药物生产应用过程中，通过各种途径污染注射液。宋立刚说，人体内最细的毛细血管直径只有5微米左右，大于血管直径的微粒直接堵塞毛细血管，堵塞部位可以发生在脑部、肺部、肝脏、肾脏等部位，引起局部供血不足，造成组织缺氧、水肿等不同程度的损伤。5微米以下的不溶性微粒随血液流动可达肺、脑、肾等脏器内部，在被吞噬细胞包围后，红细胞聚集在微粒周围使其体积增大，形成肉芽肿。“不溶性微粒的主要危害，是其在特定部位长期叠加堆积，最终引发组织损伤、器官病理性改变甚至死亡。”据悉，我国药典关于静脉输液的国家标准仅要求每毫升输液中10微米及以上的不溶性微粒应少于20个，25微米及以上的不溶性微粒应少于3个，对于10微米以下的不溶性颗粒并未做要求。英国和欧洲的标准更加严苛，规定每毫升输液中，5微米及以上的微粒少于100个，10微米及以上的微粒少于10个。赵志刚说，研究发现，我国有些输液产品中5微米～10微米的不溶性微粒，数量高达每毫升上万个。一瓶500毫升的液体含有多少微粒可想而知。不少“魔鬼”藏在细节里输液配置和操作过程中的环境因素、人为操作环节及患者护理等方面，也都隐藏着不少安全隐患，正是因为这些藏在细节里的“魔鬼”，让很多发达国家的医生把输液作为迫不得已才使用的最后治疗方式，堪比一次小型手术。临床中，约90%的静脉输液需要加入药物配制，液体配制对环境的温度、湿度、洁净程度都有较高要求。一位专家表示，我国目前建有静脉输注药物配置中心的医院较少，绝大多数静脉药物配置由护士在病区治疗室或门诊输液室完成，保证药物在治疗室的贮存及配制安全是很重要的环节。配液时应尽量减少微粒的产生，输液中微粒的污染程度与注射器穿刺橡胶塞的次数成正比，配制及输液过程中应尽量避免多次穿刺，以减少液体中的微粒数量。静脉输液易出现的过敏反应、空气栓塞、静脉炎等不良反应往往进展迅速，输液过程监护十分重要，但由于多数医疗机构护理人员力量不够、工作繁忙，容易忽视对患者输液过程的巡视。在美国，静脉输液由专职护士负责，普通护士需具备不少于2年的临床护理经验，并通过相关科目的考试，才能取得有静脉输液护士认证学会颁发的静脉输液专职护士资格证。此外，大多数药物在静脉输液前需要溶解、稀释，溶媒选择不当可直接引起药物性状改变。一项针对某医院静脉药物配置中心不合理处方的统计分析显示，溶媒用量不当、药品超量、溶媒选择不当，占全部不合理处方的80%以上；溶媒用量不足问题突出，主要集中在有最高浓度限制的抗肿瘤药物及抗菌药物的输液配置中。鉴于输液的种种隐患，赵志刚呼吁，“能口服不肌注，能肌注不输液”的用药原则应成为社会共识，静脉输液必须做到“能不用就不用，能少用不多用”。</section></article>

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