在“2017国际胸外科学术大会暨第五届国家癌症中心学术年会(CITSAC2017)”上,国家癌症中心和中国癌症基金会联合举办了第二届中国肺癌精准诊疗论坛。
二十一世纪肺癌诊治进展日新月异、精彩纷呈:新技术、新方法的应用发展为传统的手术、放疗、内科治疗注入活力,使其更趋合理与精致,免疫治疗已经在部分晚期非小细胞肺癌一线治疗中显示出令人鼓舞的应用前景。基因分型的个体化靶向治疗已经成为晚期肺癌不可或缺的治疗方式,但靶向治疗后的耐药现象层出不穷。在肺癌迈向精准医疗的时代,诸多挑战与机遇并存。
随着第二届中国肺癌精准诊疗论坛在京顺利举办,中国肺癌多学科诊治、跨学科交流以及多中心的实质性合作有了更进一步的发展。
在本次大会上,来自国内外的专家给全场与会嘉宾带来了精彩的演讲,共同探讨肺癌精准治疗相关的热门话题。
会议的第一部分是本次大会的重头戏,有6位国内外顶级专家教授高屋建瓴地阐述了肺癌精准治疗的现状,并为肺癌精准治疗指引方向。他们分别是:中国科学院魏于全院士、中国工程院于金明院士、广东省人民医院副院长吴一龙教授、四川大学华西医院肺癌中心主任周清华教授、中国香港大学医学院Tony Mok 教授和瑞士苏黎世大学附属肿瘤医院肿瘤中心的Rolf A.Stahel教授。
魏于全院士:重大疾病的生物治疗将向精准化发展
(魏于全院士发表以“肿瘤微环境与生物治疗”为主题的演讲)
魏于全院士以“肿瘤微环境与生物治疗”为题分享了有关肿瘤微环境、免疫治疗、基因治疗与干细胞与组织工程等最新研究进展,引起与会嘉宾的热烈反响和积极讨论。
他提出,“重大疾病的生物药物等靶向治疗”很符合“个体化治疗”和“精准医学计划”概念,未来将借助人类基因组计划、大数据分析、疾病分子分型等的研究成果,对肿瘤等重大疾病进行个体化治疗和精准治疗。
在肿瘤免疫治疗方面,他认为未来肿瘤免疫治疗发展的重要方向主要有几个方面:一是寻找免疫治疗相关的生物标记物。二是优化治疗策略,开展联合治疗。第三个方面,个体化免疫治疗。肿瘤细胞存在异质性,并不断进化,而患者对肿瘤的免疫反应个体差异也很大,二代测序技术可能帮助找到更多新抗原或者特异的细胞毒性T细胞,TIL、CAR-T以及TCR-T等基础上进一步的基因编辑也有望进一步提升免疫治疗疗效,这些免疫治疗手段也更加个体化。
于金明院士:精准治疗不能被精准或者伪精准
(于金明院士发表以“精准时代的放射治疗:如何从精确走向精准?”为主题的演讲)
于金明院士在大会上畅谈“精准时代的放射治疗”,他认为精准治疗是未来的一个方向,但是目前还不成熟,精准医学发展需要持续学习和深度学习。
同时,于金明院士在大会上指出精准医学目前存在的一些问题:精准医学仅限于解决分子基因相关疾病,解剖精准甚至表观遗传学均不是精准医学;病因未知或检测方法不精准时很难实现,往往会出现目前出现所谓的精准地打偏了,我们要精准实施“精准肿瘤学”系统工程;找不到靶点或有的找到靶点的也无药可用。
最后,于金明院士倡导:“在精准热潮中需要冷思考,不能被精准或者伪精准。精准医学是概念而不是技术,我们不可以自己不明白轻易否定或者只知其一盲目热捧。”
吴一龙教授:关注临床试验才能解决临床实际问题
(吴一龙教授“精准时代下临床研究设计的变革及优化”为主题的演讲)
吴一龙教授在会议上表示,中国肺癌领域近10年取得了重要成果,均在一定程度上改变了临床实践。其中,精准医疗相关临床研究在其中占有很大比重。
他指出,由于中国肺癌患者的基因特异性,绝大多数EGFR通路的临床研究均由中国主导。这些研究奠定了全球EGFR通路靶向治疗的循证医学证据基础,在国际上享有很高的学术地位。
ALK通路的临床研究基本重复了EGFR的“故事”,并且有所创新:每次新一代药物的问世都对患者预后造成很大的影响。
90年代,晚期肺癌患者的中位总生存(OS)仅为10个月左右,而现在接受精准治疗的患者OS可以达到40个月以上。在短短的20年间,这些驱动基因的出现大大改善了肺癌患者的生存结局,使肺癌成为临床可控的疾病。
这些药物特别需要良好设计的临床研究提供循证医学证据,才能用作临床实践。所以,对于临床试验设计的经验总结借鉴、变革和优化显得尤为重要。
周清华教授:“个体化外科治疗”能提高肺癌患者治愈率
(周清华教授发表以“肺癌外科治疗:如何适应精准时代带来的变迁”为主题的演讲)
周清华教授在大会上畅谈“精准时代肺癌的外科治疗”,他指出,在中国,有35%-40%的患者被新诊断为非小细胞肺癌,通过化疗和放疗,这些患者的平均存活时间也只有8到10个月。而通过实验得出结论,基于“分子分期”的局部晚期肺癌的“个体化外科治疗”能明显改善病人的预后,提高治愈率和长期生存率。
同时,周清华教授指出了肺癌P-TNM N分期的缺陷:不能反映肺癌的生物学和分子行为;不能预测肺癌患者术后的转移和预后;并且它会在肺癌外科手术治疗的选择上形成错误的信号。
“一些局部晚期肺癌,甚至是侵犯心脏大血管ⅢB期局部晚期非小细胞肺癌,虽然局部病变较晚,但许多病人并无远处转移,如果能施行肺癌合并受侵组织器官的完全性切除术,仍有30%的患者能获得长期生存。”最后,周清华教授分享了许多局部晚期肺癌患者,通过“个体化外科治疗”后恢复良好生活的案例。
Tony Mok 教授:应关注靶向药物耐药的管理
(图为 Tony Mok 教授)
中国香港大学医学院Tony Mok 教授在大会上发表了以“肺癌精准治疗的现状、困境与挑战”为主题的演讲。
他提出,精准医疗的实质是在患者中通过标志物来区分药物的获益人群,如EGFR、ALK的检测及应用。一个好的标志物,可以区分出获益与无效的人群。
随着近年来驱动基因的研究发展,二代测序也在中国如雨后春笋般普及,但目前基因检测的结果究竟有多少可以应用与临床呢?Tony Mok 教授表示,我们还有很长的路要走。
同时,他提出对于靶向药物耐药的管理同样值得我们深思:“FASTACT2研究发现,部分服用一代TKI的患者在影像学尚未PD之前,在外周血中即检测到了耐药基因的出现,对于此类患者应该何时进行下一步干预?APPLE研究设计对于此类患者进行了三种不同的干预措施。”
除此之外,他认为对于耐药后的患者筛选与管理则更进一步贴近精准医疗的概念。“AURA3研究设计将EGFR-TKI耐药后的患者根据活检结果分为两类:T790M阳性的患者与阴性的患者。阳性的患者分别接受三代TKI奥希替尼与传统化疗,主要重点为PFS,研究结果证实三代TKI达到了10.1个月的PFS而化疗仅获得了4.4个月的PFS,这一结果为T790M突变耐药患者应用奥希替尼提供了最强有力的证据。”
Rolf A.Stahel教授:非小细胞肺癌的诊断具体化很有必要
来自瑞士苏黎世大学附属肿瘤医院肿瘤中心的Rolf A.Stahel教授在大会上分享了“晚期非小细胞肺癌:欧洲当前诊疗规范及趋势”的相关内容。
他认为,由于组织学分型对于制定晚期NSSLC的治疗决策十分重要,而充分的依据可作出不同的治疗决策,因此将非小细胞肺癌的诊断具体化成为了必要。
同时,Rolf A.Stahel教授在大会上分享了他所在大学的研究情况:“在苏黎世大学,对于驱动基因阳性的非鳞NSCLC耐药前后进行分子分型。而无驱动突变的NSCLC,卡铂/紫杉醇+贝伐珠单抗是优选的联合方案。而PD-L1高表达的患者应用Pembrolizumab则是最好的治疗选择。同时,一线免疫疗法与化疗或其他治疗方式联合的研究也正在进行之中。对于一代TKI耐药且T790M阳性的患者,应用奥希替尼达到了良好的抗肿瘤效果,同时由于其一线治疗的I期研究数据,人们对III期随机对照的FLAURA研究寄予厚望。”
另外,Rolf A.Stahel教授认为,近年免疫治疗掀起新的潮流,但如何筛选受益人群仍有待验证。“PD-L1表达是一种尽管不够完美,但具有预后价值的生物标志物。新生抗原负荷与免疫检查点抑制剂的疗效可能存在一定的相关性,因此也有可能成为下一个引入临床实践的生物标志物。而EGFR突变及ALK重排的NSCLC患者突变负荷较低,不是免疫治疗的良好适用人群。”