发达国家如何降药价?详解“天价药”价格谈判机制的建立

2018-07-12 16:34 环球网

  作者:武汉大学董辅礽经济社会发展研究院特聘研究员,原经济合作与发展组织(OECD)咨询顾问袁雪丹、国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏

  近日发达国家天价药一事引起社会大众广泛关注。不单单在中国,在许多发达国家,高价的专利药也是政府关注的焦点之一。根据一项面对14个OECD国家的统计显示,专利药平均市场占有率(按量计)为43.9%,法国等国仿制药和专利药的价格差异也超过了50%。那么发达国家是如何降低本国专利药的高价呢?建立科学合理的药品价格谈判机制是重要有效的举措之一。

  一、谈判主体

  谈判主体的确定与每个国家的卫生服务体制密不可分。由政府提供全国卫生服务的国家通常由政府通过税收统一筹资,负责管理卫生事务的政府部门出面与药品生产商进行谈判,例如英国卫生部。社会保险体制国家由社会保险基金筹资,通常也是药品价格的谈判主体,例如德国的联邦疾病基金协会。而在商业健康保险为主导的国家,谈判主体由市场确定,药企、药房和保险公司之间的中介机构药品福利管理公司(PBM)起到协调谈判各方谈判利益的作用。对于某些特殊药品,部分国际组织和非政府组织会和药厂进行谈判,例如国际疫苗免疫联盟(GAVI)通过价格谈判大幅降低某些新型疫苗的价格。从实践效果看,行政组织参与药品价格谈判会对高价药品降价产生一定作用,但是也需要注意到以下二点:一是如果专利药在国内没有仿制药或者替代品,那么政府参与药品价格谈判的降价效果不显著;二是国内商业保险的覆盖情况,政府或者社会保险覆盖药品价格的下降会促使药企提高商业保险覆盖的药品价格,所以如果政府或者社会保险覆盖的人群数量较大,政府参与药品价格谈判会产生比较良好的效果。

表1-部分国家药品价格谈判参与方

  国家

  卫生服务体制

  谈判主体

  谈判对象

  美国

  商业保险为主

  政府部门

  药品制造商

  Medicaid

  Medicare B

  药房补贴管理机构(PBM)

  法国

  社会健康保险

  健康产品经济委员会(CEPS)

  药品制造商

  德国

  社会健康保险

  卫生保险基金

  制药行业协会

  澳大利亚

  国家卫生服务

  基本药品价格管理局(PBPA)

  药品生产商

  英国

  国家卫生服务

  卫生部

  制药行业协会

  加拿大

  国家卫生服务

  专利药品审查委员会、地方政府的医疗保险部门

  药品生产商

  匈牙利

  社会健康保险

  国家医疗保险基金

  药品制造商

 

  二、谈判和评估流程

  发达国家的药品谈判的一般流程是:药品生产商首先向政府机构提出申请,由第三方评价机构(如英国的国立临床卓越研究所NICE、德国的卫生服务质量和疗效研究院IQWiG)对药品企业的申报材料进行评估,然后把评估报告和参考价格通知谈判小组,由谈判小组和药厂进行价格谈判,再把最终确定的价格上报到相关部门。发达国家也有针对谈判流程的相应配套规定,例如欧盟透明性指南(Directive/89/105/EEC),以规避道德风险。

  在谈判以前,政府通常会对药品的疗效和成本等因素开展经济学评估,帮助科学合理地设定药品的参考价格。例如,在法国,价格谈判前需要评估药品的诊疗效果和创新度,并用诊疗效果改进度(ASMR)(评分范围1-6)来表示,最高等级(ASMR 1)表示具有显著的诊疗价值。

  三、药价确定方法

  在发达国家,主体之间通常通过谈判确定药品的出厂价、实际支付价格、最高限价等。其中,出厂价是多数欧洲国家谈判主体的谈判内容。在澳大利亚,药品报销目录(PBS)根据谈判确定的支付价,外加10%的批发商利润、10%药师的加成和药师的专业费用向药品企业支付费用。最高限价是政府机构和企业代表协商确定的最高价格。在加拿大,专利药价格评估委员会(PMPRB)先和药厂商定药品的国家最高价格,该价格不可超过七个发达国家(法国、德国、意大利、瑞典、瑞士、英国和美国)的药品平均价格,在该价格以下药厂可以和各个省市政府商讨更低的价格。

  四、谈判策略

  1、量价挂钩。量价挂钩是药品价格谈判中最常用的策略,通过大规模采购的方式降低药品价格,这种策略对于以中央政府为谈判主体的集中采购模式尤为重要。例如美国退伍军人事务部(VA)的量价挂钩协议使采购价格能够在联邦政府供应计划(FSS)价格的基础上再实现5%-15%的折扣,泰国在疫苗价格谈判中采取“独家垄断”策略,中标产品将覆盖泰国所有公共卫生服务机构。

  2、使用处方集。长期以来,处方集被用来控制成本和限制处方药的使用,但是现在处方集也可以作为鼓励患者使用某些处方药的工具。在美国,一些医疗保险公司通过给予药品在处方集里的优势地位来增加谈判筹码,确保从药品生产商那里拿到理想的折扣。同时,由于这些药品的自付额比较低,参保人也更愿意使用处方集中的药物,因此生产商愿意提供较大的价格让步。PBM为处方药计划创建药品目录,并且和药厂针对药品价格进行谈判,根据美国加利福尼亚卫生服务基金会的统计,药品福利保险公司通常和品牌药药厂之间的回扣可以达到5%-25%。

  3、回补协议。如果美国Medicaid保险计划中的药品的年平均出厂价增长率超过通货膨胀率,那么各州可以针对(回补)补充回扣开展谈判。例如,针对品牌药的Medicaid 340B药品方案中艾滋病辅助计划(ADAP)的基础折扣是平均出厂价的23%,并且ADAP各州谈判联盟已经和厂商谈判达成2%的回补,那么最终实现的折扣比率是25%。

表2-部分国家药品谈判方法和策略

  国家

  药品类型

  谈判的价格

  量价协议

  回补/折扣

  爱尔兰

  没有国际价格参考的药品

  出厂价/批发价

   

  爱沙尼亚

  可报销药品

  出厂价

  √

 

  奥地利

  可报销药品

  出厂价

 

  √

  波兰

  可报销药品

  出厂价

 

  √

  德国

  新上市药品和可报销药品

  出厂价

  √

 

  法国

  可报销药品

  出厂价

 

  √

  立陶宛

  可报销药品

  出厂价

  √

 

  斯洛文尼亚

  可报销药品

  批发价

  ×

  ×

  匈牙利

  可报销药品

  出厂价

 

  √

  意大利

  可报销药品

  出厂价

  ×

  ×

  五、给我国的启示

  我国的药品价格谈判工作起步较晚,但进展较快。2015年国家卫生计生委等15部委(局)建立了药品价格谈判部际联席会议制度,并于2016年公布了首批药品价格谈判结果,包括治疗慢性乙肝的一线药物替诺福韦酯、非小细胞肺癌靶向治疗药物埃克替尼和吉非替尼,3钟药品的谈判价格降幅均在50%以上,其中降幅最高的替诺福韦酯降幅高达67%。

  参考国际经验,我国建立药品价格谈判机制建议注意以下几点:一是采取国家级、省级或者部分省市联合的谈判层级。由于医保统筹层次不同,许多仿制药的疗效和价格昂贵的专利药上尚存在显著差距,并且药品价格谈判涉及多个行政部门,在较高的行政层面上谈判易于统筹,以较大的市场为筹码换取价格方面的让步。二是建立动态调整的药品价格谈判机制。谈判应当着眼于兼顾短期和长期利益,应当考虑未来医保目录的调整、药品使用量的变化、专利和仿制情况的改变等,建立一个长效、有规律、动态调整的工作机制。三是谈判策略的应用。受到信息数据、法律法规等多方面条件限制,我国的药品价格谈判形式较为简单。未来应当考虑综合施策,采取量价挂钩等多种方式开展药品价格谈判。

  另一方面,药价谈判只是降低药价的一种方法,我们需要关注天价药现象背后的一些深层次博弈。一方面是人民群众对个人健康的刚性需求,一方面是科学技术高速发展带来的高昂费用,一方面是政府和社会保险对健康费用的有限承受能力,一方面是医药卫生体制对健康资源供给的约束。事实上,这些矛盾也不是我国独有,也困扰着多数世界多数发达国家和发展中国家。从国际经验看,如何扩大商业健康保险的覆盖面,使之承担一部分社会保险的功能;如何更加精准地评估和平衡科学技术的疗效和经济性,使国民消费“物有所值”;如何建立科学合理的分级诊疗体系,引导群众到基层就医,优化医药卫生体系资源配置和布局……解决这些问题才是治疗“天价药”乱像的治本良药。

责编:李青云
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