环球网健康频道

1.您对获得勃起和维持勃起的自信程度如何？

非常低0分 很低1分 低2分 中等3分 高4分 很高5分

2.您受到性刺激而有阴茎勃起时，有多少次能够插入？

无性活动 几乎没有或完全没有 少数几次 有时 大多数时候 几乎总是或总是

3.阴茎插入后，有多少次能够维持勃起状态？

没有尝试性交 几乎没有或完全没有 少数几次 有时 大多数时候 几乎总是或总是

4.维持阴茎勃起直至性交完成，有多大困难？

没有尝试性交 困难极大 困难很大 困难 有点困难 不困难

5.您性交时，有多少次感到满足？

没有尝试性交 几乎没有或完全没有 少数几次 有时 大多数时候 几乎总是或总是

总分：

平均周期设置：

月经 天；行经期:

上次月经时间：

年 月 日