胸闷气短?可能是心包惹的祸

2018-09-07 09:48 北京日报

  日常生活中,很多人都遇到过胸闷或者气短不适,大多数人的第一想法可能是心脏或者肺部疾病。的确,导致胸闷气短的最常见原因是冠心病、心衰或者慢性肺部疾病。但临床上有一类疾病也可导致明显的胸闷、气短症状,且容易被误诊为心衰或其他疾病,那就是心包积液。

  1. 心包腔内积液超50毫升需警惕

  心脏对于人体的重要性不言而喻,而心包的知名度或者大众了解度可能就大大低于心脏了。

  心包就像心脏的外衣,是包裹在心脏表面,能固定心脏在胸腔中的位置并保护和缓冲心脏跳动的器官。心包本身分为两层,内层直接包裹在心脏表面,解剖学上称为脏层心包,外层较厚,解剖学上称为壁层心包,两层心包组成了双层“夹衣”保护着我们的心脏。

  两层心包之间的密闭腔隙称为心包腔,正常情况下心包腔内本身含有少量液体,总量约10毫升至15毫升,能起到润滑作用,使心脏跳动更省力、有效。但如果心包本身出现炎症反应或合并全身性疾病,导致心包腔内积液明显增加,总量超过50毫升,就称为心包积液。

  具体来说,心包积液的体积或液量大小可以通过心脏超声检查来判断。根据超声心动图像评估心包积液量的严重程度,分为轻度心包积液(积液量50毫升至100毫升),超声影像仅显示积液在心脏后方临近右心房,且无回声深度500毫升),则可见环绕心脏无回声区最大宽度>20毫米。

  2. 我国发病原因多为病毒感染

  产生心包积液的机制是多样的。任何增加心包液产生或者导致心包液回流减少的疾病都可以导致心包积液症状的出现。具体原因可简单分为感染性和非感染性两大类。

  所谓感染性心包积液是指由于各种病原体感染后累及心包,出现心包腔内炎症反应,进而致病。感染性心包积液比较常见的是病毒性感染或结核感染。

  病毒感染导致的单纯心包积液往往可以在一周至两周内自行好转,大部分无需特殊治疗,给予适当的临床监护和观察即可。但有些病毒感染可同时累及心肌,引起心肌炎及心包积液,也有一些因急性炎症反应导致发生剧烈胸痛,甚至引起类似心肌梗死或主动脉夹层的表现。这种情况需要医生做出及时准确的判断,排除可能危及生命的疾病,并给予相应的积极治疗。严重的病例可出现短时间内心包液急性增加,使心包腔压力明显增大,进而压迫心脏,甚至导致心脏压塞出现(心包积液使心包腔压力增加,严重时可以影响心脏射血功能,危及生命,此种情况称为心包填塞)。对于这种情况应考虑积极对症治疗并穿刺心包,引流积液,减少心包腔内压力,减轻心脏压迫,保证病患生命体征的平稳。

  结核感染引起的心包积液会有一些结核感染特有的表现,比如午后低热、消瘦、盗汗,有些可合并肺部结核感染,出现肺部特征性的结核影像表现。临床上如果诊断结核性心包积液,应给予正规的抗结核治疗。但有些结核性心包积液很难确定诊断,往往是排除其他常见原因后,做出怀疑或者高度怀疑诊断。

  至于非感染性心包积液,它的原因比较复杂,往往是全身疾病的心包受累。较常见的有风湿热、自身免疫性疾病及内分泌疾病(如甲状腺功能减退或亢进)。一些恶性肿瘤的患者也可以合并心包积液,往往同时伴有消瘦、夜间盗汗及恶液质等恶性肿瘤的消耗性表现。此类心包积液患者应针对全身的原发疾病进行积极治疗。

  有统计表明,在发达国家,病毒感染是心包积液最常见致病因素。而在世界范围内和一些发展中国家,由于结核菌传播,结核菌感染仍是最主要的病因。在这些地区,结核菌感染常与人类获得性免疫缺陷病毒(HIV)感染伴随。综合国内文献,我国过去心包积液的常见病因为风湿热、结核及细菌感染,近年来病毒感染、肿瘤及心肌梗死后心包炎的发病率明显增多。

  3. 消除“心包填塞”更重要

  临床工作中,医生对于心包积液患者会明确两个关键问题:首先,患者心包积液量的大小、积液进展速度及其对心脏功能造成的影响;其次,尽快明确潜在病因,必要时尽早针对病因治疗。

  这里需要强调的是,单纯关注心包积液量的多少是不够的,必须同时注意心包积液累积的速度以及对心脏正常射血功能的影响。如果心包积液迅速累积,病程发展明显,少量的积液量也会导致心包内压在数分钟之内上升,从而导致明显的心脏压塞症状,危及患者生命,此种情况称为急性心包填塞。

  在积液缓慢出现时,心包伸展的能力较大,可容纳更多的心包积液量。然而,如果病因不能解除,随着心包液的持续增加,最终会导致心包腔内压力明显增加。当心包腔内压力增高到足以妨碍心脏充盈时,可出现亚急性心包填塞,进展时间为数日至数周不等。

  综上,针对明确心包积液的患者,首先应判断心包积液有无合并心包填塞等危及生命的情况,同时判断有无合并全身性疾病。发现与心包积液相关的疾病,应积极针对原发病进行治疗。由于一些心包积液可以转变为慢性或反复发作,如结核性心包积液、肿瘤相关性心包积液等,临床强调根据患者个体情况定期复查。

  延伸阅读

  心包积液如何治疗?

  对于生命体征不稳定的心包填塞患者,治疗主要是即刻行心包穿刺术排出心包积液,尤其推荐在心脏超声或X线透视下进行。一些存在禁忌或无法采取心包穿刺(主动脉夹层导致心包填塞)的患者可考虑行外科手术。如果反复出现复发性或慢性心包积液,或难以明确心包积液性质与原因,也应考虑进行心包穿刺或外科活检,明确心包积液性质和原因。

  在对心包填塞患者经皮或手术引流心包积液后,应监测患者情况,持续至少24小时至48小时。在患者出院前可再次进行心脏超声检查,明确心包积液具体情况并确认有无复发。

  一般而言,在出院后一周至两周内应进行早期随访超声心动图检查,并在出院6个月时再次随访检查,此后随访的频率应根据原始积液的病因、症状或积液的复发情况等进行个体化调整。

  (作者:北京安贞医院心内科医师熊然、刘文娴)

责编:沙琼
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