医改专家王俊:激励医生不能全指望薪酬改革

2016-05-03 10:22:00 环球网 分享
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王俊

  专家简介:王俊是中央财经大学教授,毕业于中国人民大学。研究方向:财政理论与政策、卫生经济与管理、计量财政与运用。

  【环球网报道 记者王凌霞】2016年是“十三五”规划开局之年,也是“新医改”进入深水区拉开改革攻坚序幕之年。而薪酬制度的改革是深化医改的重要关键词之一。北京医改、深圳医改等都提出了要建立院长、专家年薪制。

  中央财经大学卫生经济与管理研究所所长王俊教授对医疗行业薪酬改革有着深入研究,在他看来,如果没有医院成本和价格测算,医疗行业的薪酬改革就没有意义。提高医生积极性,也不能只是指望薪酬改革,而是要建立多层次多方面的收入机制。

  目前医改最关键的在于建立良好的医生激励体系,薪酬改革只是激励制度的一个组成部分。

  目前,我国公立医院收入主要由医疗服务收费、药品耗材加成和政府财政补偿三部分构成。医疗服务收费如诊费、挂号费由政府严格限价,并没有合理体现医务人员劳动价值。我国医生的总体平均收入水平是比较低的,“手术刀不如剃头刀”的现象长期存在。

  人事薪酬制度改革是下一步公立医院改革的必答题。在取消药品耗材加成,政府补偿难以在短期内大幅提高的情况下,要提高医生收入,这钱到底谁出?

  三明医改中,22家县级以上公立医院实行院长年薪制与医生年薪制,按照级别和岗位,实行不同等级年薪。院长年薪由政府财政支出,医生年薪则由所在医院支付。对31项治疗项目、33个手术项目的收费进行调整,提高了医疗服务价格,着力点在于体现医生的劳务技术价值。

  但是这种模式一方面破除了以药养医、提升诊疗费、为医生提高合法收入,另一方面,三明模式也遭受存在医疗市场垄断、医生不能自由执业、医疗质量下降等质疑。

  王俊教授认为,目前医改最关键的在于建立良好的医生激励体系,薪酬改革只是激励制度的一个组成部分。目前医生的薪酬只能按照医院的收入水平来分配,按照既有的收入为基础,来确定医生的价格,这不是一个合理的方式。

  “解决医生的收入,从经济学的角度来说,首先要解决一个医生作为一个人力资本价值多少钱。”王俊教授说。

  有观点认为,医生的职业特点注定了受教育年限和技术专业性、复杂度与风险系数等高于社会所有行业的平均水平,按照价值规律的普遍原则,医生这一特殊劳动力也有商品属性,并应该以高于社会平均水平的价格购买医生提供的医疗卫生服务。比如三明市实行的医生目标年薪制,就是参照国际上医生收入一般为社会平均收入3—5倍的惯例。

  但是由于不同地域经济发展状况不同,那么医生的人力资本价值就会出现差异。

  王俊教授认为,人力资本的多少,核心是成本和价格。首先应该对公立医院的成本和价格进行测算。测算要包含直接成本、间接成本和隐性成本三个方面。前两者是市场可以看到的,而隐性成本是社会性的,无法看到的。如医生加班加点、支援边区等工作,都是属于社会性的,都是隐性成本。在财务中不可见,但在社会上却是很重要、很有价值的。

  所以,目前首先需要政府组织机构把公立医院的成本、收益算清楚。重点是社会成本和社会收益。如果只是关注医生的现金收入,那么这个收益是算不清楚的。

  王俊教授说,公立医院的社会效益,没有资金支持,却需要很多的隐形成本,那么就需要通过现有的收入方式进行填补,公立医院的净收入就降低了。因此政府需要通过资金补贴、政策支持等方式进行补偿。

  公立医院把价格和成本算清楚,那么作为人力资源成本的医生的价值,自然就清楚了。我们就可以从人力资本的角度,来探讨医生的价值,探讨薪酬、补贴、奖金等问题。

  激励医生“用收入这个词会更适合。要设计一条符合医疗行业发展规律的体系,而不是简单的给予医生一定的薪酬。”

  从目前的情况看,医生的收入较低与医务性收费定价低有直接关系。但在改革要降低患者医疗费用的前提下,即使医务性收费定价有提升,幅度并不会很大,因而可供分配的医务性收入提高并不会很多。

  因此,王俊个人不太喜欢用薪酬这个词,他认为“用收入这个词会更适合。要设计一条符合医疗行业发展规律的体系,而不是简单的给予医生一定的薪酬。”除了固定的薪酬之外,医生收入方式会有很多,政府应该把激励和保障两方面都做好。

  这方面可以学习国外的成熟经验,对于想要稳定的医生来说,设立不同的级别。到一定级别,就能达到到不同的收入水平,包括补贴、奖金等。对于有能力有想法的医生,要给予他获取更高收入的机会。但是这种高收入完全是凭借医生技能的。

  另一方面,对于薪酬的高低,医生也有自由选择权。如果想拿高薪,可以放弃事业编制,采取合同制的方式,也可以自由流动。医生完成医疗机构规定的工作量,这些是由政府规定的。但是除了这些工作量之外,医生还可以提供其他的服务。这一部分服务,可以确定相对高的价格,与市场相接近的,这样医生就可以拿到比较好的收入。这些服务不一定是在八小时之内,可能是在八小时之外。

  因此,对医生来说,需要预期的激励。最好的方式就是给予股权和期权,对于基层医生来说更是如此。当记者问到基层医院要如何解决基层医院的难题的时候,王俊教授这样回答。

  他强调,要让医生与所在的机构利益是一致的,而且需要是个长期的利益。医生能够对自己的付出有很好的回报。特别是对基层的医疗机构来说,基层医疗机构的人员本身就是处于不利的地位,很少有未来预期,那么医生在一定的时期之内就会离开这个岗位。如何能够防止基层医院人员流失,不是说具体给多少钱,更有效果的是给予预期的刺激方式。

  “如果有合适的社区,可以通过股权和期权的形式,给医生或者团队来运营。以保险的形式降低服务的费用,未来还可以获得财政的支持,社区医院一定会有很好的发展。”

  激励医生的前提是要取消编制,去行政化,把自由还给医生

  在我国目前的医疗体制下,公立医院是事业单位,公立医院的医生是“单位人”。虽然国家卫计委出台的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》,明确医师多点执业是合法的,但真正选择的人并不多,执行的情况并不乐观。

  产生这种情况的主要原因在于,不少医生和医院都还没有转变传统的思维。从行政管理上来说,虽然现在已经不用医生所在的单位审批,但薪酬、奖金、晋升、学术地位仍与医院本身挂钩,这让不少医生有所顾忌。

  “医生是医院的核心资源,我们要设置一个合理的激励制度。而建立这个制度的前提就在于去行政化,首先人事制度就是需要改变的,公立医院要取消编制,给医生自由。”王俊教授如是说。

  任何制度的改革,都是要从参与者的思想上的变革开始。而这种思想上的改变,是需要一定的源动力来驱动的。

  医生是靠技术来工作的,而在目前的医院,当科室主任、当院长却成为事业发展的主要目标之一。因此,导致提供医疗服务的人更多的想获得行政职务,而不是想去提高技能,这样的医院人力发展,一定会产生问题。理论上医生的事业发展应该是做一个名医。职称和技术更重要。

  所以要解决这个问题,就一定要把权力分给医生,要实现分散化,多中心化,扁平化的管理。具体方式可以把科室交给好的医生或者医生团队来执行,医院领导和管理者是为医生服务的。一些科研、教学、医疗等经费科研由医生或者医生团队来决定,医生能够掌控资源,这样医生的创新就有动力了,医生的注意力就能够更多集中在医疗本身。换句话来说,只有财权和事权的医生才能有创新的持续动力。

  同时,也要把时间还给医生,让医生有选择时间的权利。王俊认为,大型医院的部分医生,可以选择每天看固定数额的病人,其他时间希望可以自由选择。而有的医生希望去社区执业,那也可以选择。激励机制不应该仅仅是钱,还有自由支配自己执业和时间的方式。

  王俊教授说,医院不要成为行政机构,无论是社区医院还是三甲医院,都不要成为行政机构。可以借鉴国外的经验,采用职业经理人管理模式,由医生管理委员会推选出相关的负责人,由卫生局等管理部门派驻工作人员做为副院长或者一些方面的负责人来进行监管。

  医生的收入一直都是热门和敏感的话题,其中主要的一个原因是医生的灰色收入问题。杜绝灰色收入,医护人员才能赢得应有的尊严。

  所以政府还需要做好监管和保障工作。取消编制,医生有更多的自由空间,但是药品提成等灰色收入一定不能有。医生需要通过行业协会、行业自律等方式,规范从业行为。政府通过引导,让医生自己来管理自己。如果医生破坏行内规则,就会受到严重的惩罚。

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