短期医疗险对接长期用药需求  “特药险”责任延续是一剂“妙药”吗?

每经记者涂颖浩每经编辑刘野

近年来,健康险市场需求旺盛,以“百万医疗险”为代表的创新产品层出不穷。随着电影《我不是药神》热映,民众对癌症及抗癌药物的关注度迅速提高。相关险企也抓住时机,对接抗癌特效药的短期医疗险种——“特药险”迅速被投放市场并取得了一定成功。

由于产品的关联性,“百万医疗险”大户几乎都有带肿瘤特药直付服务的新版本。截至目前,已有数十家保险公司涉足特药险相关产品。“如果购买特药险之后确诊癌症需要用药了,但是碰巧保险又到期了,该怎么办?”对于朋友圈最近出现的“网红”特药险,消费者小米提出了这样的疑问。

目前市面上热销的20余款特药险期限均为一年,这与癌症患者的实际用药期存在不小的错配和缺口。《每日经济新闻》记者在调查中发现,针对这种情况,部分特药险通过约定,将用药责任延续至确诊后2年到3年左右。然后对于本身是短期险的特药险而言,虽然这不失为应对风险错位的一招“妙手”,但也可能就此埋下了理赔纠纷的隐患。

一年期“特药险”的尴尬

2018年末,蔡女士申请了某保险公司的特药险理赔服务。接到理赔申请后,为该产品提供特药服务的第三方公司立即启动了医学部专家审核。资料显示,蔡女士确诊为肺腺癌,IV期(晚期),基因检测明确EGFR突变,19外显子缺失。

一线治疗给予特罗凯【1365元/盒(150mg*7片)】+贝伐珠单抗【1998元/支(100mg/4ml)】联合用药,3周方案(每3周一次),分别3盒特罗凯+10支贝伐珠单抗,3周的特药费用24075元,治疗用药12个月,合计385200元【特药费用24075*16(疗程)】。经审核,蔡女士的病症与药品处方符合理赔条件,可进行特药赔付。得益于特药险的增值服务,蔡女士除了享受到代送药品上门的服务,还获得第三方公司的用药指导,并建立健康档案、定期复诊。2019年10月,蔡女士复诊,病灶增大超20%拟疾病进展,检测得T790M突变,二线治疗给予泰瑞莎【15300元(80mg*30`s)】,治疗用药12个月,合计183600元【特药费用15300*12】。不过,由于前期投保的特药险仅保证确诊起一年内用药,后续年份的药费就得不到保障。

思派健康产品总监谭锦钊告诉《每日经济新闻》记者:“特药险的保险期间为1年,根据特药险理赔流程,患者需先经确诊并完成处方审核后,再获取保障期内的药物。如果处方不符合用药规范,会在一定程度上消耗宝贵的用药时间。”

从统计来看,由于特药险上市时间较短,已产生的理赔案例十分有限,可供决策的参考性不足。熟悉特药险的业内人士也表示,目前供需双方的矛盾焦点在于现有的特药险产品大多仅提供一年的用药保障,但很多患者从疾病确诊到最终确定用药需要一定的周期,再加上确定用药,实际保障期间确实会打折扣。实际上,这样的顾虑不无道理,比如说癌症本身具有特殊性,其治疗周期一般需要经过手术、放疗、化疗、免疫治疗、内分泌治疗等相对较复杂的几个过程,短短1年内基本不可能完成全部治疗。

据悉,目前已有不少经营主体考虑到这种问题,通过约定额外提供2~3年的用药保障,这在一定程度上“解决了产品保障期间与患者实际用药期间错配的尴尬,帮助患者解决用药困难”。据了解,目前特药险的行业出单量已达数百万,业内人士预计,这一解决了“癌症高发与抗癌药价格高企”矛盾的高杠杆险种,有望获得巨大的市场空间。

保障期间“1年”与“>1年”共存

值得注意的是,这种约定的“提供2~3年的用药保障”,所指并非特药险保险期间,而是保险公司的一个特殊针对性设计。《每日经济新闻》记者了解到,目前市面上不少畅销的特药险都在责任延续上另有约定。

如某款畅销特药险条款规定:“被保险人在本合同有效期间内开始接受特定恶性肿瘤(无论一种或者多种)治疗,到本合同期满日仍未结束本次治疗的,我们将继续承担因本次治疗发生的特定恶性肿瘤药品费用保险金,但最长不超过初次确诊罹患特定恶性肿瘤(无论一种或者多种)之日起3年(含第3年)。”

“这种服务设计肯定是出于对消费者保障权益的保护的。”一位寿险公司产品部人士在与《每日经济新闻》记者交流时表示,这与保证续保性质是不同的,他解释称,“用药服务是一项服务,是明确载于条款中的,且有固定期限,不是无限期保证的。成本实际上可以提前估算,对于行业是不存在经营风险的。”

不过,也有行业人士对此提出不同见解。一家中型寿险公司健康险部门负责人在接受《每日经济新闻》记者采访时认为:“特药险作为形态为一年的短期医疗险,说明保障期间就是一年。对于消费者来讲,超过保险期间的责任延续,实际上等同于保证续保,这超出了监管部门对于短险产品的定义。”

当1年保障期间,和更长的承诺周期同时存在,消费者的利益能否得到保障?上述人士认为:“所谓的保障,实际上是一个法律的约定,也就是监管的允许或认可。从定义角度上来讲,短期险不应存在一年期以上的承诺。”不过,基于保单合同本身应属于一个法定责任,该人士也肯定了这种产品设计对于消费者保护的积极意义。然而,真的如保险公司所言,延长短期险的责任,就能解决“产品保障期间与患者实际用药期间错配”的矛盾?特药险责任延续是一剂“妙药”吗?

保险条款未明确“责任延续期”

让消费者感到担心的是,虽然宣传页面上承诺了更长周期的用药保障,但部分特药险产品并未在保单条款中对此予以明确。

复星联合健康“药神一号疾病保险”在宣传页面上称:“确诊初次发生特定恶性肿瘤,承诺次年仍可续保!”“2年用药保障,每年100万元,可享高达200万元保障!”,不过记者查阅其保险条款仅找到如下内容:“除另有约定外,本合同保险期间为一年。”对于“2年用药保障”事项未作出较为明确的阐述。

微保平台销售的泰康在线“药神保”首页显示:“2年确诊后免费用药”。在产品条款中,保障期间为1年,同时规定:“对保险期间届满癌症治疗仍未结束的,除另有约定外,我们对被保险人在保险期间内发生的保险事故继续承担赔偿保险金的责任,并以初次确诊罹患癌症之日起一定时期为限。相关期限由您和我们协商确定并在保险单中载明。”

对于合同外的承诺,会否埋下理赔纠纷的隐患?业内人士对此有不同见解,有人认为,作为行业的一项默认性规定,无论是否在合同中明确说明,只要存在这一承诺,消费者就有争取理赔的依据。但也有人认为,对于仅出现在宣传手册上的承诺,也曾有案例结果是“消费者权益可能得不到保障”。

国务院发展研究中心金融研究所教授朱俊生在接受《每日经济新闻》记者采访时表示:“有些公司对消费者痛点作了一些条款的优化,比方说实际保障约定为确诊之后的2~3年,在某种程度上带有保证的属性。”这种对于保单合同以外的延期用药保证,其认为不会也不应该降低有效性。

“这背后其实折射出一个监管部门应当关注的问题——中国商业健康险的一些规则是不是要重新作一些讨论?比方说保证续保问题正是消费者最大的一个诉求。”朱俊生说。

华泰财险健康业务部总经理伍岩表示:“我国健康险发展历史较短,保险业者也正在前进中不断摸索来完善产品,出于对被保险人本身保障利益的考量,保险公司也希望客户在保险有效期间内确诊罹患的癌症可以得到足疗程的科学治疗。同时,希望监管部门也给予更多的政策扶持,促使健康险发展得更好,可以给到客户更好的健康保障。”

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