王林:术前放化疗或使直肠癌患者无需手术

【环球网报道  记者 沙 琼】王林是北大肿瘤医院一位80后副主任医师,一直在胃肠肿瘤中心三病区从事结直肠癌相关的临床和研究工作,也在美国顶尖的斯隆凯特琳癌症中心接受过长期留学培训。他为我们详细介绍了直肠癌治疗中最新的进展,也分享了直肠癌预防中常见的问题和解答。

现状:每1.5分钟就确诊1例结直肠癌患者

在《中国结直肠癌诊疗规范(2015版)》中指出,我国结直肠癌的发病率是23.03/10万,城市发病率和死亡率高于农村。近年来,随着中国人均寿命的延长和老龄化社会的到来,结直肠癌的发病率上升显著,根据最新的癌症发病率排名,它仅次于肺癌、胃癌和肝癌,形象地说我国每1.5分钟就确诊1例结直肠癌患者。结直肠癌的发病多在40岁以后,男女之比约为2:1。在中国,直肠癌患病率占结直肠癌的60%~70%,而结肠癌只占30-40%,这个比例和西方国家相反,可以说直肠癌是中国人发病率较高的一种癌症,而直肠癌的治疗比结肠癌更具有挑战性。如何解释直肠癌发病率的上升趋势呢?王林说,中国直肠癌的发病年龄在55岁以上人群中高发,所以随着人均寿命的增加和生活方式的西化,检出率也呈现增长趋势。

说起直肠癌,王林强调,“大肠癌”应进行更细的区分:“很多人都喜欢说结直肠癌或者大肠癌,其实是有区别的。在肿瘤医院中疾病诊治精细,结肠癌和直肠癌的治疗方案有很大区别。目前随着技术的进步,患者生存率有了显著提高。在北大肿瘤接受术前放化疗+根治手术的直肠癌患者,长期治愈率(直肠癌特异生存率)达到了79%;如果考虑直肠癌之外的疾病原因,5年生存率也达到了74%。”

高危人群:50岁以上人群应筛查,有家族史人群应提前筛查

王林说,恶性肿瘤的本质是躯体老化;人均寿命延长、老龄化是癌症发病率最显著的影响因素,这也是社会发展的必然结果。目前西方国家建议50岁以上患者常规进行乙状结肠镜或全结肠镜进行筛查,对于早期发现癌前病变有明显效果。例如美国进行常规筛查之后,50岁以上人群的结直肠癌发病率在下降,而50岁以下人群则逐步升高。

结直肠癌的高危因素主要是与饮食、年龄、家族遗传有相关性。过多摄入红肉、加工肉类以及高蛋白食物、膳食纤维摄入不足的人群,患直肠癌的风险相对较高。不爱运动,肥胖人群有着不健康的生活方式,其患病风险也会增加。王林医生举例说,中国人移民到美国,其第三代的发病率就接近当地的水平,说明饮食和生活习惯对结直肠癌发病率有较大影响。

结直肠癌有家族聚集性,如果有一级亲属患结直肠癌,那么患病风险会增加一倍,因此早预防早筛查的时间必须提前亲属发病年龄前的5-10年。与以往观点不同的是,有息肉病史的患者,如果息肉活检提示是低风险息肉,其实这部分患者的发病风险比一般人群更低,不用过度、过频繁地复查肠镜。

预防:合理膳食,健康生活,避免“便秘就清肠”的误区

直肠癌的高危因素之一,是高蛋白高脂肪食物和腌制油炸食品摄入过多。这些食品,它容易在肠道引起菌群改变产生毒素,长期刺激下诱发肠癌。高脂肪食品会增加肠道内的胆汁酸分泌,而后者能对肠黏膜造成刺激和损害。如果饮食过于精细,肠道蠕动过缓,从而使粪便在肠内驻留过久,导致致癌物质聚集,长此以往自然容易诱发肠道细胞恶变。

最简单的防癌办法,是保持膳食平衡,多吃蔬菜水果等高纤维食物,刺激肠蠕动,协助大肠排便。此外规律作息、多多运动,减少肥胖、戒烟,这些都是预防方法。

许多老百姓有“便秘”的问题,实际上便秘也是结直肠癌的危险因素之一。很多老百姓不愿意改变饮食习惯,而是长期口服清肠的药物、减肥茶等,这并不可取。实际上很多清肠道药物中含有大黄、番泻叶等中药成分,此外还使用开塞露等,这些都是刺激性泻剂,长期使用会形成依赖,进一步加重便秘。

王林医生说,他见过很多患者因为长期“清肠”而导致结肠黑变病,“整个肠道都是黑褐色的,不蠕动”,这种患者严重依赖泻药,非常痛苦。其实较为温和的缓泻手段,是家庭自购灌肠袋、温盐水灌肠等方式。王林医生特别提醒,有些患者的“严重便秘”是器质性问题,例如重度出口梗阻型或慢传输型便秘,需要在专科医院详细诊治,甚至手术干预治疗。

直肠癌的主要症状

结直肠癌和很多癌症一样,在早期没有症状,静悄悄地潜伏,患者毫无觉察。直肠癌较常见的症状为粪便性质改变(血便、粘液便、粘液血便)、排便习惯改变、便次增多和排不净感、下坠感等,血便和粘液便最为多见。如果症状持续加重,引起腹胀、疼痛时则多数已到中晚期。所以年度体检很有必要,但也不能忽视自身排便性状和规律的变化。

现在直肠息肉患者也越来越多,息肉有时候会脱垂出肛门,做直肠指诊可触及活动、质软肿块,指套可染血。高级别管状腺瘤和绒毛性息肉是癌前病变,需要及时手术切除。至于伴有排便疼痛的肛裂、血栓性外痔等疾病,通常和直肠癌易于鉴别。

如何确诊:肠镜检查+病理活检是金标准

很多百姓以为便血就是长痔疮,如何区分痔疮和肠癌的早期表现呢?王林医生解答:如果出现便血,肛门指诊虽然检查范围有限、精准度不够,但是这是发现低位直肠肿瘤最简单有效的方法。由于患者体验不好,很多人都拒绝做这个检查,其实这个检查很有必要的。如果症状持续数周,要去做肠镜检查,有新生肿物时要进行活检病理,基本上可以明确直肠和结肠是否有肿瘤疾病。

对于体检时肿瘤标志物升高,不要盲目紧张,一次升高不代表就是癌,还要结合临床表现和其它影像学检查,肿瘤标志物只是一个辅助判断。如果其他检查都没有异常,单纯某一项肿瘤标志物升高,可以考虑每月复查1次共3次,进行性升高才提示需要进一步检查。针对结直肠癌的标志物主要是癌胚抗原CEA,只有30-40%的结直肠癌分泌CEA,因此单纯通过CEA来除外肠癌是不靠谱的。

直肠癌保肛或不保肛:需要专业化诊治

手术分为保肛和不保肛手术,后者需要终身通过腹壁上的造口排便,生活质量受到一定影响。很多患者都希望做保肛手术。能否保肛要结合肿瘤的位置、分期等,一般位置越低、分期越晚,越不容易保肛。肿瘤生长就像植物一样,根扎得太深,侵犯了肛门周围的结构,再做保肛手术就很容易残留肿瘤,导致复发。

对于接受了造口的患者,造口周围皮炎、造口疝气等并发症常常引起很大痛苦。对造口的护理干预至关重要。北大肿瘤胃肠三病区暨造口病区,通过造口门诊和阳光爱心讲座等相关工作,一直关注、帮助着大批的造口人,帮助他们正常生活、回归社会。

直肠癌就诊:绝不是越快手术越好,分期准确+规范治疗才关键

很多患者确诊直肠癌后,第一反应就是“赶紧找关系,尽快做手术”,这往往会走错路。王林医生解释道,肿瘤的治疗很讲究策略,直肠癌恶性程度在所有肿瘤里处于中等水平,但位置在骨盆深处,治疗难度不低,因此恰恰是受治疗决策影响最大的一类病。王林医生和患者解释病情时常说,肿瘤和患者实际上已经共存了很多年,确诊以后着急手术的心情可以理解,但花费1-2周左右时间完善分期检查,制订正确的治疗方案绝对必要,磨刀不误砍柴工。

直肠癌病理诊断只能说明“病是什么”,并不能说明”发展到什么程度”。直肠癌在治疗前需要做直肠核磁(注意不是盆腔核磁,序列不同),确定肿瘤的位置、分期、是否能切除干净等;此外还做胸腹CT等检查,查看是否有远端转移。针对各个临床分期有不同的治疗,正确的初始治疗最重要,一但方向跑偏了,接受了不正确的治疗,出现复发转移再进行补救则效果很差。

直肠癌的治疗模式曾经是手术切除+术后放疗化疗,但在专科医院基本已被淘汰,尤其是术后放疗效果不佳。

目前对于局部分期较晚的直肠癌的标准治疗,是术前放化疗缩小肿瘤,然后手术彻底切除,术后则根据肿瘤降期的情况,给予或不给于化疗;这样可以最大限度提高手术成功率,避免局部复发,同时减少了患者进行不必要化疗的比例,降低毒性。术前放化疗对于缩小肿瘤,增加保肛率也有很明显的帮助。

直肠癌不用做手术:这是世界上第二动听的话

美国导演伍迪艾伦曾说,世界上最动听的话不是“我爱你”,而是“你的肿瘤是良性的”。对于直肠癌患者来说,则有机会听到世界上第二动听的话,那就是“直肠上的肿瘤消失了,不用做手术,也不用担心保肛”。

王林医生介绍道:”现在术前放化疗+术前化疗、延迟等待、观察肿瘤的方案,取得了很好的疗效,是最有前景的直肠癌治疗方式之一。北大肿瘤医院胃肠中心2014年在美国结直肠癌外科年会汇报了相关的数据:使用第三代调强放化疗技术,有17-20%的患者放化疗后肿瘤细胞完全消失,这部分患者可以选择不做手术,而是密切观察。即使肿瘤在原位再生长出来(Regrowth,和术后复发有本质区别),补救手术不迟,成功率极高;此外还有30%的患者放化疗后肿瘤明显缩小,消退回早期,可以经过肛门局部切除肿瘤,避免大手术的打击。北大肿瘤医院,作为研究型专科医院的代表,目前正在深入探索、积极倡导这种治疗方案,以期最大程度使患者获益。”

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